Напикаване в детска възраст

Неволевото изпускане на урина през деня и/или през нощта, което е абнормно по отношение на умствената възраст на детето (при изключване на възможна органична причина за състоянието) се дефинира като неорганична енуреза. Енурезата не се диагностицира под 5 годишна възраст.
Различаваме нощна, дневна и комбинирана енуреза.

Първична и вторична енуреза

За първична енуреза говорим тогава, когато детето никога не е постигало траен контрол над пикочния мехур.

Енурезата може да възникне след период на изработен сфинктерен контрол върху уринирането. В тези случаи се касае за вторична енуреза. Напикаването трябва да е с продължителност над 3 месеца, за да се дефинира като разстройство.

Разпространеност

Енурезата е често срещано разстройство. 10% от 7-годишните деца се напикават през нощта, а 2-3% – през деня. С възрастта разстройството значително намалява като през пубертета около 2 до 5% от юношите са с енуреза, а в зряла възраст с енуреза е 1% от населението (vonGontard and  Neveus, 2006). Първичната енуреза е по-честа от вторичната.

Нощното напикаване е по-често от дневното. Момчетата са по-често засегнати от нощна енуреза.

Дневното напикаване е 1,5 пъти по-често сред момичетата (Bower et al, 1996; Hellström et al, 1990); 2%-3% от 7 годишните и под 1% от юношите се напикават през деня (Hellström et al, 1990; Largo et al, 1978).

Влияние и значимост

Енурезата причинява стрес както на децата, така и на техните родители. Тези деца често избягват екскурзии, преспиване у приятел или участие в организиран лагер поради риск от „излагане“. Преодоляването на проблема с напикаването подобрява усещането на децата за себезначимост и самоувереност.

Около 20 до 40% от всички деца с енуреза имат съпътстващо психично разстройство като например хиперкинетично разстройство, разстройство с предизвикателство и противопоставяне, депресия и други.

Причинни и рискови фактори, свързани с нощната енуреза

Енурезата е разстройство на съзряването на централната нервна система, което в значима степен е генетично обусловено (von Gontard et al, 2001; 2011a); 70% дo 80% от всички деца с енуреза имат родственици със същия проблем (Bakwin, 1973). Ако единият родител е с данни за енуреза, то рискът детето да има този проблем е 40%. При двама родители с енуреза, рискът се повишава до 70 % (Bakwin 1973).

Честа причина за нощното напикаване е незрялост на онази част от мозъка, която отговаря за сигнализирането при пълен пикочен мехур. Често засегнати от енуреза са деца, които през нощта имат дълбок и непробуден сън. Те не успяват да се събудят от сигнала за пълен пикочен мехур, при което настъпва неволево изпускане в резултат на препълването и преразтягането на стената му.

Някои деца с енуреза през нощта отделят по-голямо количество урина в сравнение с контроли. Възможна причина за това е нарушеният денонощен ритъм на производство на антидиуретичен хормон (АДХ), който предизвиква намаляване на производството на урина от бъбреците. Ритъмът на синтез на АДХ е с денонощни колебания. Стабилизирането на ритъма при различните деца отнема различно време.

Децата с вторична енуреза са с по-висока честота на емоционални и поведенчески разстройства, както и стресови житейски събития, предшестващи енурезата (Järvelin et al, 1990; Feehan et al, 1990). Вторичната енуреза най-често възниква във възрастта 5-6 години, а раздялата и разводът на родителите са сред най-честите житейски събития (Järvelin et al, 1990). Енурезата е по-честа при социални неблагополучия.

Как се поставя диагнозата?

Събира се детайлна информация за физическото и психичното развитие на детето. Търси се фамилна обремененост за енуреза, оценява се приемът на течности през деня.

Назначават се лабораторни изследвания (изследване на урина, рутинни кръвни показатели, креатинин, урея, кръвна захар) и допълнителни консултации за изключване на инфекции на пикочни пътища, аномалии в отделителната система или друга органична причина за енурезата (диабет, безвкусен диабет, спина бифида, епилепсия и др.).

Определя се честотата на уринирине, съотношението между количеството на отделената урина през деня и през нощта (за целта родителите биват съветвани да измерват и записват количеството отделена урина в продължение на 48 часа). Обикновено нощната диуреза не надвишава 25-30% от общата.

Стратегии за справяне и лечение на нощната енуреза

Съвременния подход на нощната енуреза включва различни психотерапевтични и медикаментозни интервенции. За успешното справяне с проблема са необходими усилията на детето и неговото семейство, както и квалифицирана помощ.

Препоръчва се:

  • Детето да води календар на мокрите и сухите нощи.
  • Нормалният прием на течности да бъде в съотношение 40% сутрин, 40% в следобедните часове, 20% вечер.
  • Ограничение на течностите вечер, както и задължително подканяне за уриниране преди лягане.

Използването на алармени устройства е с висока ефективност. В над 70% от случаите прилагането на този метод дава отличен резултат. Тези уреди сигнализират и събуждат детето при поява на първа капка урина. Апаратът има за цел да приучи мозъка да разпознава пълния пикочен мехур, така че да се избегне неволевото изпускане на урина.

Сред медикаментите най-често се използват две групи лекарствени средства – десмопресин (синтетичен аналог на антидиуретичния хормон) и трициклични антидепресанти.

Десмопресинът има бърз и добър терапевтичен ефект в 70 % от случаите (Neveus et al, 2010). Продължителността на терапията е до 12 седмици.  Страничните ефекти са редки и леки.

Трицикличните антидепресанти като имипрамин имат доказан антиенуретичен ефект. Поради риск от някои странични ефекти се препоръчва извършване на кръвни и ЕКГ – изследвания преди лечението. Прилагат се ниски дози вечер (10 мг). Поради по-изразените нежелани ефекти трицикличните антидепресанти остават средство на трети избор.

Съвети към родители на дете със сепарационно тревожно разстройство

Сепарационното тревожно разстройство е с начало, типично за детството  и е едно от най-често срещаните психични разстройства. Засяга 3-4% от всички деца в училищна възраст и 1% от юношите.
Децата с това тревожно разстройство са застрашени от неблагоприятни последствия като:

  • Социална изолация
  • Училищно отпадане или по-ниски училищни постижения
  • Ниска себеоценка
  • Недостатъчна самостоятелност
  • Недобри умения за създаване и поддържане на контакти с връстници
  • Семейни  конфликти
  • Развитие на симптоми на депресия

Ето как родителите могат да помогнат на детето при справянето със сепарационната тревожност.

Потърсете специализирана помощ

Научете повече за сепарационното тревожно разстройство. Знанието е сила.

Изслушвайте внимателно детето и се отнасяйте с уважение към неговите емоции. Проявете емпатия, но му напомнете, че вече многократно се е разделяло с вас и всички са оцелели. Прекалено дългите дискусии върху проблема не помагат. Фокусът трябва да бъде върху това, че вие се опитвате да му помогнете да се освободи от тревожността и страха.

Създайте и следвайте рутинен дневен режим. Не подценявайте важността на предсказуемостта на събитията при децата със сепарационно тревожно разстройство. Ако се наложи да направите промяна в дневното разписание, предварително информирайте детето за нея.

Поставете граници. Важно е детето да знае, че в дома ви има правила, които трябва да се спазват.

Предлагайте на детето да прави избор. Когато се даде възможност на детето да контролира определена дейност съвместно с възрастен, то ще се чувства по-сигурно и спокойно.

Запазете спокойствие при раздяла. Когато детето вижда, че вие сте спокойни, то по-лесно ще се успокои. Често родителите правят грешката прекомерно да удължават раздялата. Създайте собствен кратък ритуал на раздяла и продължете. Ритуалът може да включва прегръдка и кратка фраза за довиждане. Дори да чуете, че детето плаче, не се бавете, защото това ще влоши ситуацията.

Позволете му да носи нещо, което ще му напомня за вас и за домашния уют-малка играчка, снимка или бележка, написана от вас.

Взимайте детето в точно уговореното време.

Справете се със собствената си тревожност от раздяла. Децата на тревожните родители са предразположени към сепарационна тревожност.

Подкрепете детето си да участва в различни дейности. Окуражете го да участва в различни социални дейности. Намерете подходящ спорт за детето си.

Намалете броя на даваните от вас уверения. Децата със сепарационна тревожност често търсят уверения от родителите си, че всичко ще е наред. Те многократно може да питат: “Мамо, сигурна ли си, че няма да се разболея, ако отида на училище?” или ”Ти добре ли ще си?”. Тези въпроси изтощават и дразнят родителите. Непрекъснатите уверения не помагат за преодоляване на тревожността в дългосрочен план. Когато ви помоли за поредното уверение, кажете, че това е гласът на тревожността и се договорете да иска уверения само по веднъж.

Подгответе се за трудности при раздяла в бъдеще. Ако детето е отсъствало от училище, направете всичко възможно да се върне по-скоро в часовете. Направете план за постепенното му връщане. Планът може да включва взимане преди приключване на часовете (или присъствието ви в двора на училището) за ден-два. По-късно, когато остава по цял ден, може да си определите час за телефонен разговор. Изправянето срещу страховете е най-важната стъпка при оказване на помощ при дете със сепарационно тревожно разстройство. Стъпките трябва да се изпълняват постепенно като сложността се увеличава.

Награждавайте усилията, които детето ви полага. Дори и малките стъпки в правилната посока заслужват поощрение.

Научете детето си да се справя с тревожността от раздяла. Използвайте някои техники за релаксация като дихателни упражнения и мускулна релаксация.

 

Разстройство с тревога от раздяла в детството

Кога тревожността от раздяла при децата е нормална и кога е болестна?

В ранното детство раздялата с родител често води до тревожност у детето, проявяваща се с плач, гневни избухвания или потиснатост. При най-малките деца това поведение се приема като част от нормалното им развитие.

Нормалната сепарационна тревожност (тревожността при раздяла) се появява преди 1 годишна възраст и продължава до 3-4 години. При отделните деца се наблюдават значителни разлики в интензивността и продължителността на тревожността. Дори и при по-големите деца, лекото безпокойство при раздяла с родител, се приема за нормално преживяване.

При някои деца сепарационната тревожност не отминава с времето, а интензивността вместо да намалява се засилва.

Сепарационно тревожно разстройство може да се предполага в случаите, когато:

  • тревожността при раздяла е свръхмерна
  • повлиява негативно/пречи на нормалните ежедневни дейности на детето като училище, приятелства, участие в различни дейности
  • продължава дълго (седмици или дори месеци).

Кои са симптомите на сепарационно тревожно разстройство?

Сепарационното тревожно разстройство е сериозно емоционално разстройство.

Главната разлика между нормалната и патологичната сепарационна реакция е интензивността на страховете от раздяла, степента на причиненото страдание и засягането на ежедневието на детето.

При това разстройство децата имат засилена тревожност при раздяла със значимата фигура на привързаност, която се проявява със:

  • Страх, че родителят може да излезе и да не се върне.
  • Нежелание да отидат на училище поради страх от раздяла с близките си.
  • Нежелание или отказ да остават сами вкъщи
  • Страх, че нещо лошо ще се случи с техните близки. Безпокойство, че по време на тяхното отсъствие, родителите ще бъдат сполетени от нещастие – ще се разболеят, ще претърпят катастрофа, ще бъдат наранени.
  • Безпокойство, че непредвидено събитие ще доведе до постоянната раздяла с обекта на тяхната привързаност. Например да бъдат отвлечени, убити или да се изгубят.
  • Повтарящи се кошмари, свързани с раздяла.

Децата със сепарационно тревожно разстройство имат повтарящи се телесни оплаквания, появяващи се преди или по време на раздяла като:

  • болки в стомаха
  • гадене
  • сърцебиене
  • повръщане
  • главоболие
  • мускулни болки
  • общо неразположение

Те често:

  • отказват да ходят на училище.
  • отказват да си легнат и не желаят да заспят без да бъдат в близост до родителя си.
  • следват навсякъде майка си. Хващат родителя за ръката или крака при всеки негов опит за отдалечаване.

Това тревожно разстройство е с начало преди 18 годишна възраст с пик към 7-10 г. възраст. Продължителността на проявите е най-малко 4 седмици. Засяга 3-4% от всички деца в училищна възраст и 1% от юношите. Честотата при момчетата и момичетата е сходна с лек превес при момичетата.

Кои са рисковите фактори за сепарационно тревожно разстройство?

Фактът, че сепарационната тревожност е по-честа в някои семейства, води до предположението, че съществува генетична предразположеност към разстройството.

Разстройството нерядко започва след значимо травматично преживяване в живота на детето-болничен престой, загуба на домашен любимец, промяна на обкръжението и средата на живот.

Децата, чиито родители са свръхобгрижващи са по-предразположени към сепарационно разстройство. Стилът на родителстване е от съществено значение. Детето може да пресъздава модела на избягващо поведение заучен от родителя. Прекомерно суровото дисциплиниране и заплахите за изоставяне на детето могат да доведат до засилване на тревожността у него.

Понякога сепарационната тревожност при детето е своеобразен израз на високата тревожност от раздяла при майката. Има случаи, когато родителите и детето взаимно подхранват тревожността си.

Каква е прогнозата?

Сепарационното тревожно разстройство показва променлив ход (с периоди на влошавания и подобрения). Около 30-40% от засегнатите продължават да имат определени тревожни или депресивни симптоми по време на зрелостта си. Често децата със сепарационно тревожно разстройство имат и друго тревожно разстройство.

Прогнозата като цяло е добра при ранна идентификация на разстройството и при ранни терапевтични интервенции, включващи семейството и детето.

Как се диагностицира сепарационно тревожно разстройство?

Диагностицирането на психичните разстройства при деца, юноши и възрастни е базирано на наличие на определен брой признаци и симптоми. Детският психиатър извършва оценка на състоянието като провежда диагностично интервю, събира подробна медицинска информация, наблюдава поведението на детето и прави физикален преглед. Детският психиатър може да назначи изследвания с цел изключване на други телесни заболявания.

Какво е лечението на сепарационно тревожно разстройство?

Най-леките случаи не се нуждаят от медикаментозно лечение. По-тежките, при които има и училищен отказ, налагат такова. Целта на лечението е да се намали тревожността при детето, да се засили чувството на сигурност при детето и обгрижващите го, да се запознае семейството с естеството на разстройството.

Терапевтичните възможности включват:

  • Психотерапия: Психотерапията е основен подход. Целта е да се подпомогне детето да понася раздялата с основните фигури на привързаност без прояви на страдание и без това да води до нарушаване на извършваните от него дейности.
    • Когнитивно-поведенческата терапия има за цел да промени някои погрешни мисли у детето, така че поведението му да стане по-адаптивно.
    • Семейната терапия може да помогне за справяне с епизодите на силна тревожност у детето.
  • Медикаменти: Антидепресантите или анксиолитични лекарства могат да се използват в по-сериозните случаи на сепарационно тревожно разстройство.

 

Съвети към родители на деца с фобии

Научете повече за тревожността и обяснете на детето си за нея

Обикновено децата изпитват облекчение, когато научат, че не са сами в проблемите, които преживяват и че има начин да им се помогне.

Нека детето ви разбере, че:

  • Тревожността е нормална и адаптивна реакция, тъй като ни помага да се подготвим за възможните опасности.
  • Тревожността става проблемна, когато тялото ни реагира, така сякаш съществува опасност, без в действителност да има такава.

Обяснете на детето си какво представляват фобиите

Използвайте език, съответстващ на развитийното ниво на детето. Например:

  • Всички ние имаме страхове и това е нормално.
  • Фобията е много силна страхова реакция към определени неща, които в действителност не са застрашаващи.
  • Фобиите пречат на децата и възрастните да вършват важните за тях дейности.

Научете детето си на техники за релаксация (отпускане).

Тези умения ще помогнат на детето да се почувства по-добре в случай на страх и тревога.

Подходящите за целта е да се използват:

  • Дихателни техники. При тревога несъзнателно започваме да дишаме по-бързо, по-повърхностно и неравномерно, което води до замайване, главоболие и засилване на тревожността. Спокойното дишане е с участието на корема и включва бавно поемане на въздух през носа и издишване през устата. Упражняването на дълбокото коремно дишане е добре да продължи 5-10 минути.
  • Техники за мускулна релаксация. Това е друга успешна стратегия, която може да се използва за успокоение и овладяване на телесните симптоми, породени от тревожността(сърцебиене, треперене, замайване, изпотяване). Накарайте детето да легне и да се съсредоточи върху инструкциите, които му давате. Нека най-напред напрегне мускулите на краката за няколко секунди (5-7 секунди), а след това да ги отпусне (за около 30 сек.). Продължете с мускулите на таза, гърба, раменете, врата, ръцете, главата, давайте инструкции за напрягане и  последващо отпускане.

Насърчавайте детето си да се изправи срещу своите страхове

Нищо не помага по-добре за преодоляването на страха от изправянето срещу него. Това представлява най-важната стъпка в помощта за преодоляване на фобиите. Битката със страха е добре да се раздели на малки стъпки с постепенно нарастване на трудността. Ако например детето се страхува от паяк, първоначално работата може да започне с показване на картинки или снимки с паяк, по-късно да се премине на разглеждане от разстояние на паяк, поставен в прозрачна кутия, докато накрая се стигне до стоене в непосредствена близост до истински паяк.

Страховият стимул е добре да бъде подаван за достатъчно дълго време с цел превъзмогване на тревожността и избягващото поведение.

Важно е да подготвите детето си за предстоящата работа. Кажете му, че в началото вероятно ще се почувства тревожно, но това е най-важната стъпка в битката със страха. Поощрявайте (Страхотна работа свърши! Браво!) и награждавайте (допълнително време за телевизия или за игра на компютър, приготвяне на любима храна) детето си за всеки малък успех и за всеки опит да се изправи срещу страховете си.

Следете собственото си поведение и не забравяйте, че вие служите за ролеви модел на детето си

Когато родителите са тревожни или напрегнати, същите чувства се предават на децата.

В нова и непозната среда, децата следят за емоционалното състояние на родителите си, с цел ориентация в ситуацията и оценка на рисковете. Добре е родителите да разберат собствените си тревоги и страхове, и да положат усилия да ги контролират.

Не повтаряйте на детето си, че няма причина да се страхува. Тези думи обикновено не помагат, а само го карат да се чувства засрамено. Тревожността може да е неоснователна, но е напълно реална.

Не се подигравайте със страховете на детето си. Подигравките може да доведат до ниска себеоценка и да го направят още по-страхливо.

Потърсете помощ от специалисти

Обучението за справяне с тревожността  изисква определени умения, практика, последователност и търпение.

Ако въпреки полаганите от вас усилия, не виждате резултат, не се обезкуражавайте, потърсете помощ!

Тикове и синдром на Турет

Тиковете са неволеви, бързи, често повтарящи се неритмични движения на отделни мускулни групи. Тиковете се преживяват като непреодолими, но могат да бъдат потиснати за определен период от време.

Тиковете могат да се разделят на прости и сложни, на двигателни (моторни) и гласови(вокални).

Прости двигателни тикове Прости вокални тикове
  • Мигане с очи
  • Въртене на омите
  • Резки движения на шията
  • Свиване на раменете
  • Гримасничене

 

  • Покашляне
  • Джафкане
  • Подсмърчане
  • Съскане
  • Хълцане

 

 Сложни двигателни тикове  Сложни гласови тикове
  • Удряне на собственото тяло
  • Ритане на предмети
  • Скачане 
  • Поклащане
  • Въртене на главата
  • Повтаряне на определени думи и фрази
  • Повтаряне на звуци
  • Промяна в интонацията

 

Преходните  тикове често започват по време на ранната предучилищна възраст и се наблюдават при около 15 % от всички деца. Тиковете включват мигане, свиване на носа, гримасничене, отклоняване на очите. Преходните вокализации са по-рядко срещани и включват различни гърлени звуци, бръмчене и др. Детските тикове могат да изглеждат чудати/странни, като например удряне на дланите, пипане и щипане на гениталиите. Преходните тикове са с продължителност от седмици до няколко месеца. Те са особено забележими при повишени изисквания или умора. Момчетата са три до четири пъти по- засегнати в сравнение с момичетата. По дефиниция преходните тикови разстройства не продължават повече от една година.

Хроничните тикове се отличават от преходните по продължителността си (повече от година) и по техния относително непроменлив характер.

Синдром на Турет

Счита се за най-тежкото тиково разстройство. Синдромът носи името на френския лекар George Gilles de la Tourette. Това е невроразвитийно разстройство, характеризиращо се с множество двигателни тикове и един или повече гласови тикове с продължителност над 1 година. Началото е преди 18 години, обикновено в детска възраст.

Влиянието на разстройството върху живота на засегнатите е значимо. По-често засегнати са момчетата. Болестността в детска възраст е около 1 %.

Тиковете се променят по тежест и честота като се наблюдават периоди на влошавания и подобрение.

Каква е причината за синдром на Турет?

Макар че точната причина е неизяснена, повечето проучвания установяват, че синдромът е свързан с генетично предразположение и е повлиян от нарушения в мозъчните невротрансмитери. Влияние оказват и средови фактори като инфекции, невроимунологични ефекти, усложнения по време на бременността, раждането или скоро след раждането. Психосоциалните фактори не причиняват синдрома на Турет, но могат да провокират изявата му при предразположеност за това.

Кои са признаците и симптомите при синдром на Турет?

Началото на разстройството е във възрастовия диапазон от 2 до 21 години с пик на около 6 – 8г. възраст.

Вокалните (гласовите) тикове обикновено се появяват няколко месеца до година по-късно. Първите тикове най-често засягат главата и лицето. Примигването с очи е сред първите и най-чести тикове.

Тиковете могат да бъдат прости (примигване, въртене на очи) или сложни (докосване, подскачане).

Простите гласови тикове включват подсмърчане, прочистване на гърлото, звучно преглъщане, похъркване, покашляне.

Комплексните гласови тикове могат да са от типа на лаене, издаване на други животински звукове, изричане на определени думи.

Обичайно тиковете се усилват и намаляват, като обикновено се предшестват от „предупредителни” усещания, намаляват при целенасочено поведение и се усилват по време на емоционални вълнения и умора.

Други по-редки симптоми са:

  • ехолалия (повтаряне на това, което събеседника казва)
  • ехопраксия (копиране на това, което други прави)
  • палипраксия (повтаряне на едно и също действие)
  • палилалия (повтаряне на последната дума от едно изречение)
  • копролалия  (нецензурирани, социално неприемливи думи)

Както двигателните тикове, така и вокалните тикове могат да бъдат волево потиснати за кратко време. Те се засилват и задълбочават при стресови ситуации и умора.

Може ли да очакваме наличие на други психични разстройства при децата със синдром на Турет?

При децата със синдром на Турет често се установяват съпътстващи проблеми. Най-често срещаните разстройства са:

  • Обсесивно-компулсивно разстройство
  • Разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност
  • Специфични обучителни затруднения като дислексия, дискалкулия, дисграфия
  • Тревожни разстройства
  • Себенераняващо поведение
  • Поведенчески проблеми

Как се диагностицира синдром на Турет?

Няма специфичен кръвен или инструментален тест, който да потвърди Синдром на Турет. Диагнозата се поставя от детски психиатър след  провеждане на обстойно интервю с родителите и детето, и след преглед. В някои случаи, за да се отхвърли друго заболяване, може да се назначат допълнителни изследвания като ЕЕГ, КАТ, лабораторни изследвания и др.

Посттравматично стресово разстройство (ПТСР)

Кога едно събитие може да причини ПТСР?

Посттравматично стресово разстройство (ПТСР) се появява при деца, които са преживяли травма или са били свидетели на събитие с реална или възможна смърт, тежка телесна увреда или заплаха за сериозно нараняване. Това разстройство възниква като закъснял отговор на травматично събитие или ситуация. Примери за това са смърт на близък, нападение, домашно насилие, изнасилване, отвличане, изгаряне, автомобилна  или самолетна катастрофа, природно бедствие като наводнение, ураган, пожар.

След травмата децата могат да покажат признаци на тревожност, страх, безпомощност, гняв, тъга, ужас и объркано поведение.

Кои са симптомите и белезите на ПТСР?

Посттравматичното стресово разстройство е състояние на повторно преживяване на минала травма. В мислите отново и отново изплуват сцени от преживения ужас, детето се чувства вцепенено и апатично, отчуждено от околния свят. Децата с ПТСР избягват ситуации или места, които им напомнят за травмата.

Посттравматичното стресово разстройство се състои от следните главни елементи:

Повторно преживяване на травмата

  • Чести спомени за събитието, пресъздаване на травмата отново и отново в игрите на детето
  • Повтарящи се плашещи сънища за травматичното събитие
  • Поведение или усещане сякаш травматичното събитие се повтаря
  • Поява на телесни оплаквания като главоболие или стомашна болка при спомен за събитието

Емоционална вцепененост

  • избягване на дейности, които детето преди е обичало да извършва
  • чувство на безперспективност относно бъдещето
  • проблеми с паметта и затруднена концентрация
  • трудно поддържане на близки взаимоотношения с околните

Симптоми на възбуда

  • Трудно заспиване и нарушение на съня
  • Възбуда или гневни избухвания
  • Свръхреактивност към случващото се, внезапни и силни реакции

Стремеж за избягване на стимули, свързани с травмата

  • Усилия да се избегнат мислите, чувствата или разговорите, свързани с травмата.
  • Усилия да се избегнат местата или хората, които провокират припомняне на травмата
  • Неспособност да си спомнят важни аспекти от травмата

Децата трудно говорят за травмиращото събитие, обичайно реагират с дезорганизирано поведение и свръхмерна тревожност, ограничават игровата активност, показват регрес по отношение на придобити навици, изказват страхове, проявяват агресия към околните.

Юношите с ПТСР в сравнение с децата и възрастните много по-често показват импулсивно и агресивно поведение.

Нарушенията причиняват значимо страдание и повлияват негативно важни области от функционирането на децата.

Кои са рисковите фактори за ПТСР?

Деца, преживяли една и съща травма, реагират по различен начин. Много от тях не проявяват признаци на ПТСР. Вероятността за ПТСР нараства с увеличаване тежестта на преживяната травма. Например децата, жертви на сексуално насилие или свидетелите на насилствена смърт на родител, са много по-застрашени от ПТСР.

Част от останалите рисковите фактори включват:

  • Женски пол
  • Преживени предишни травми
  • Времетраене на травматичното събитие
  • Предшестващи или съпътстващи психични заболявания
  • Психопатология при родителите
  • Ниска социална подкрепа

ПТСР може да започне часове или месеци след стреса. Продължителността е над един месец. Разстройството е хронично и може да продължи с години.

Как да се справим при ПТСР?

Най-добрият подход е превенцията на травматичните събития. Ако все пак е налице преживяна тежка травма, ранните интервенции са от особена важност. Важно е детето да бъде преместено на безопасно и сигурно място.

Детският психиатър може да бъде полезен при диагностиката и лечението на деца с ПТСР.

От голямо значение е оказваната подкрепа от родители, училище, връстници. Психотерапията  (индивидуална, групова, семейна) дава възможност на детето да говори, рисува, играе или пише за събитието. Техниките за модификация на поведението и когнитивната терапия могат да са полезни за намаляване на страха и тревожността.  Психотерапията може да включва усвояване на техники за релаксация на тялото, да включва работа с фалшивите детски вярвания, че ”светът е несигурно и много опасно място”.

В лечението могат да бъдат използвани различни медикаменти, като например антидепресанти, анксиолитици, антипсихотици. С тези средства се контролират депресивните и тревожните симптоми, натрапливите мисли за преживения ужас, нощните кошмари и нарушенията в съня.

 

Поведение на преднамерено самонараняване

При преднамереното самонараняване е налице умишлено физическо увреждане без намерение за смърт. Напоследък самонараняването сред юношите става все по-чест проблем. Различни са причините и тежестта на себеувреждащото поведение. Преднамереното самоувреждане обикновено се извършва насаме, тайно от останалите. Епизодите на самонараняване често водят от умерена до сериозна увреда на тъканите.

Чести форми на несуицидно самонараняване сред младите хора са:

  • Порязване с остър предмет (бръснарско ножче, счупено стъкло)
  • Одраскване
  • Изгаряне
  • Ухапване
  • Щипане
  • Удряне на главата и други части от тялото.

Повечето от младежите използват повече от един метод.

Чести засегнати области от тялото са крайниците – китки, предмишници, бедра.

Пиковата възраст за умишленото себенараняване е от 12 до 16 годишна възраст. Продължителността на това поведение е различна като може да продължи няколко години.

Самонараняващото поведение е по-често сред:

  • Девойките
  • Тинейджъри, които са преживели физическо, емоционално или сексуално насилие
  • Злоупотребяващите с алкохол и дрога
  • Деца, които са отглеждани в семейства, потискащи изявата на гнева
  • Юноши, които не притежават добри умения за изразяване на емоциите и за общуване
  • Юноши без достатъчна социална и семейна подкрепа
  • Юноши с депресия, тревожни разстройства, посттравматично стресово разстройство, с формиращо се гранично личностово разстройство.

Умишленото самонараняване често е начин за:

  • Временно облекчаване на дълбоки и силни чувства, на прекомерен натиск или тревожност
  • Средство за контрол на психичната болка
  • Средство за контрол над тялото
  • Осигуряване на начин за преодоляване на емоционална безчувственост
  • Косвена молба за помощ или средство за привличане на вниманието
  • Опит за въздействие върху другите чрез манипулация, опитвайки се да ги накара да се почувстват виновни или загрижени

Самонараняващите се често съобщават, че се чувстват „празни отвътре“, неспособни да изразят своите чувства, самотни, неразбрани и страхуващи се от интимни връзки и отговорности. Самонараняването е техният начин за облекчаване на болезнени или трудни за изразяване чувства, без това да е опит за самоубийство.

Предупредителните знаци и признаци за умишлено самонараняване включват:

  • Носене на дълги панталони и блузи с дълъг ръкав в топло време
  • Чести необясними  наранявания, например порязвания и изгаряния
  • Откриване на запалки, бръсначи или остри предмети сред вещите
  • Ниско самочувствие
  • Затруднение със справянето с емоциите
  • Проблемни взаимоотношения
  • Влошено функциониране в училище или вкъщи

Стратегии за справяне със себеувреждащото поведение

Преодоляването на този проблем изисква търпение и предприемане на съответни действия.

Първата основна стъпка е разпознаване на себенараняващото поведение. Важно е родителят да не изпада в паника при откриване на това у своето дете. Добре е да се помни, че себенараняването е неадаптивна стратегия за справяне със силните емоции. Ако се реагира с прекомерна критика и обвинения, може да се стигне до засилване на нежеланото поведение.

След разкриване на проблема е добре да се потърси консултация с детски психиатър за оценка на състоянието и изясняване на причините за това. Ако при юношата се установи налично психично разстройство, може да се назначи медикаментозно лечение (ако такова се налага) и да бъде предложена психотерапия. Целта на психотерапията е да се намерят по-ефективни методи за справяне с емоциите. Подобряването на уменията за комуникация, развитието на по-добри стратегии за справяне със стреса и избягването на провокиращи фактори са други важни цели в психотерапията.

При наличие на семейни конфликти може да бъде препоръчана фамилна терапия. Важно е да се открият стресори като училищен тормоз, училищни затруднения, злоупотреба с алкохол, травматични преживявания.

Груповата терапия също може да бъде полезна за юноши със затруднения в комуникацията и социалните умения.

На родителите се препоръчва да ограничат достъпа до остри предмети в дома.

При проява на достатъчно търпение и назначена подходяща психотерапия, много юноши успяват да превъзмогнат себеувреждащото поведение.

Малтретиране над деца

Важни факти

  • Една четвърт от всички възрастни съобщават, че са били физически малтретирани като деца.
  • Една от 5 жени и 1 от 13 мъже споделят, че са били сексуално насилвани в детството си.
  • Малтретирането има дългосрочни последици върху телесното и психичното здраве на засегнатия.
  • Превенцията на малтретирането на децата е възможна и изисква мултисекторен подход.
  • Ефективните програми за превенция подкрепят родителите и ги обучават на позитивни родителски умения.
СЗО 2016

Малтретирано е това дете, чиито родители или настойници причиняват или позволяват да му бъдат причинени сериозни физически увреди, създават или позволяват да бъде създаден съществен риск за сериозни увреди, предприемат или позволяват върху детето да бъде предприето действие на сексуално малтретиране.

 Кои са видовете насилие?

Видове малтретиране:

Физическо малтретиране – всяка неслучайно нанесена увреда на дете от родител или настойник.

Сексуално малтретиране –  използване на дете или юноша от друго лице за получаване на сексуално удовлетворение.

–  Неглижиране –  хронична неспособност на родителя или настойниците да осигурят основните потребности на детето.

– Психологично малтретиране- включващо неглижиране – неспособност на родителя или настойника да обезпечи необходимата подкрепа, внимание и привъзраност на детето или психологично малтретиране – хронични модели на поведение като унижения, обиди, присмех над детето.

–  Тормозът (булинг) и кибертормозът представлява посегателство, което се извършва чрез интернет и други комуникационни технологии

Рядко се срещат случаи на деца, пострадали само от един вид малтретиране. Децата, които са физически и/или сексуално малтретирани обикновено страдат и от психологично насилие.

 Какви са причините за насилието?

Много от родителите-насилници в детството си също са били жертва на физическо и сексуално насилие или са живели в семейства с висока степен на агресивност.

Родители, които са отглеждани и възпитавани по суров и жесток начин, продължават модела на отношенията със своите деца. В повечето случаи те вярват, че методите им са приемлив начин за дисциплиниране

Условията на живот, включващи пренаселеност и бедност се свързват с агресивно поведение и допринасят за физическа злоупотреба с децата.

Социалната изолация, недостатъчната подкрепа и употребата на наркотични вещества или алкохол от родителите повишават риска от неглижиране и злоупотреба.

Психичните разстройства също са от значение, тъй като оценката и мисловния процес на родителя могат да бъдат нарушени.

Някои характеристики на децата могат да увеличат тяхната уязвимост. Например:

  • преждевременно родени деца с умствена изостаналост или с физически недъзи;
  • деца, които плачат прекомерно или са с изискващо поведение;
  • децата с хиперактивно разстройство са особено уязвими, особено при родители с ограничени възможности за справяне.

 Къде се случва насилието?

Най-често децата стават жертви на насилие в семейната им среда и извършителите на насилието са родителите или техни близки, които имат редовен контакт с детето.

Обичайно в семейството единият родител е активният физически насилник, а другия пасивно приема насилието.

Често децата стават жертви на насилие в училище

Фактори, оказващи влияние върху тежестта на последствията:

  • продължителността на малтретирането;
  • възраст на жертвата;
  • близост с насилника;
  • наличие на няколко вида насилие ( напр. психологическо, физическо и сексуално );
  • индивидуални характеристики на детето

Как да разпознаем насилието?

Симптоми, които биха могли да бъдат резултат от насилие над детето:

-Наранявания, за които няма логично обяснение и има разминаване в разказите на детето и родителя за  случилото се

-Промяна в поведението – детето изглежда уплашено, потиснато, тревожно, със снижена себеоценка или гневно, с агресивни прояви и лесна избухливост

-Регрес в поведението- връщане към поведение, което е характерно за много по-ниска възраст – смучене на пръст, нощно напикаване.

– Нарушения в съня  и апетита

-Загуба на интерес към училището и чести отсъствия

-Занемарена хигиена и външен вид, неподходящо облекло за сезона и възрастта си при неглижиране.

-Склонност към рисково поведение- употребата на наркотици и алкохол до носенето на оръжие.

-Несъответно за възрастта сексуално поведение и детайлни сексуални познания, нехарактерни за тяхната възраст, имитация на сексуални актове.

Къде да подадем сигнал за насилие над дете?

Съгласно законодателството в България, всеки който има информация и/или данни за насилие над дете е длъжен да сигнализира в отдел „Закрила на детето“, Държавната агенция за закрила на детето или МВР.

Първите и най-важни стъпки са насочени към съхраняване на живота и физическото здраве на детето, грижите за бъдещето и физическата му сигурност. Следва насочване към специалисти и служби, разполагащи с възможности за дългосрочни психологични и социални интервенции при детето и семейството.

Закрилата на детето срещу „всички форми на физическо или умствено насилие, посегателство или злоупотреба, липса на грижи или небрежно отношение, малтретиране или експлоатация, включително сексуални престъпления“ е основно право, гарантирано от Конвенцията на ООН за правата на детето (Член 19, КПД).

 

 

Разстройства от аутистичния спектър

 

Разстройствата от аутистичния спектър (РАС) са група невроразвитийни разстройства, характеризиращи се с нарушения в 3 основни сфери:

  1. социални взаимоотношения
  2. комуникация
  3. еднообразни и ограничени интереси и дейности

Децата и юношите с РАС общуват и се свързват с околните по различен и необичаен начин. Те имат ограничени интереси и занимания.

Признаците на РАС започват да се проявяват от ранното детство и продължават през целия живот.

Аутистичният спектър е широк. Тук се включват следните категории:

  • Синдром на Рет
  • Дезинтегративно разстройство на развитието
  • Синдром на Аспергер
  • Аутизъм
  • Атипичен аутизъм

Кои са основните признаци и симптоми на разстройствата от аутистичния спектър (РАС)?

Особености в социалните взаимоотношения

При много от децата с РАС от бебешка възраст липсва насрещната социална усмивка.

  • Често очният  контакт е нестабилен и несигурен.
  • Предпочитат да играят сами, не се интересуват от останалите и трудно допускат околните в игрите си.
  • Способностите да имитират, да използват жестове и мимики, и да разпознават емоциите на околните по лицевото изражение също са засегнати. Често малките деца не сочат с показалец.
  • Не винаги показват тревожност при раздяла с близките си.
  • Не търсят вниманието на родителите си.
  • Не изявяват в достатъчна степен споделено внимание. (Споделеното внимание включва поглеждане към другия и проследяване на неговия поглед, т.е детето поглежда майка си и насочва вниманието си натам, накъдето тя гледа).

В училищна възраст изолираността може да не бъде толкова очевидна. Независимо от това, те показват “социална тромавост”, неумение да играят с връстници и да имат приятели.

В късното юношество децата от РАС обикновено показват прогрес, имат желание за приятелство. Неспособността им да проявят интерес към останалите, бедната емоционалност и невъзможността за изпитване на емпатия са сериозни пречки за развитието на такива отношения.

 Особености в  комуникацията и езика

  • През първата година от живота детското бърборене може да е редуцирано или абнормно.
  • Забавянето в речевото развитие е характерно за разстройствата от аутистичния спектър, а най-тежко засегнатите деца не проговарят.
  • Речта на тези деца се характеризира с повтаряне на чути думи и фрази (ехолалност).
  • Използват стереотипни фрази, често се наблюдава специфична интонация и ритмика в тяхната реч.
  • Затрудняват се да започнат и поддържат разговор с околните.
  • Техните диалози се характеризират с липсата на достатъчна реципрочност (речта им е по-скоро монологична, не отчитат казаното от събеседника и неговите интереси).

Стереотипно поведение

  • Дейностите и игрите са повтарящи се и еднотипни. Често в ранното и средно детство се среща самостимулиращо се поведение-обичат да се въртят, да се поклащат, да подреждат играчките или предметите в редица.
  • Показват необичайна привързаност към неодушевени предмети, проявяват интерес към определен детайл от играчките- например повърхност, мирис, издаване на звук или светлина.
  • В ранното детство игрите “наужким” при децата от аутистичния спектър са минимални или липсват. Често с играчките се борави по особен начин, без творчество и въображение.
  • Играчките се използват по необичаен начин, например количката се взима, за да се въртят гумите й, книжката се разглежда поради допира до страниците й или създаването на шум от прелистването, а не поради съдържанието в нея.
  • Някои от децата с РАС показват подчертан интерес към букви и цифри. Една част от тях се научават учудващо добре да четат още в предучилищна възраст (хиперлексия).
  • Аутистичните деца често се противопоставят на промените в дома. Преместването в нов дом, разместването на мебели могат да доведат до паника.

Нестабилност на настроението

Някои деца с аутизъм показват внезапни промени в настроението с избухвания в смях или плач, без видима причина.

Отговор към сензорни стимули

Децата от аутистичния спектър могат да са свърхчувствителни или да са с намалена реактивност към сензорни стимули (шум, болка, светлина, допир). Много от тях имат повишен праг или променен отговор към болка. Обикновено харесват музика, често си тананикат мелодии или части от песен, както и рекламни послания.

Някои се забавляват с вестибуларна стимулация – въртене, клатене, движения нагоре-надолу и др.

Кои са основните особености на отделните разстройства от аутистичния спектър? 

Синдромът на Рет се среща само при момичета. Нормалното развитие през първите шест месеца бива последвано от регрес. Характерна е загубата на целенасочени движения на ръцете, появата на стереотипни движения с извиване на ръцете, хипервентилация, лоша двигателна координация, невъзможност за постигане на сфинктерен контрол, намалена употреба на речта, прекомерно лигавене и плезене на езика.

При дезинтегративното разстройство на развитието има период на явно нормално развитие (обикновено през първите две години), последвано от фаза на загуба на овладяни отпреди умения в следните области – социално, комуникативно, поведенческо функциониране.

Синдромът на Аспергер е разстройство, при което детето показва значително нарушение на социалните взаимоотношения, както и ограничен стереотипен повтарящ се репертоар на интереси и дейности. Когнитивните способности и адаптивните умения са в норма, няма закъснение в развитието на речта и езика.

Аутистично разстройство

Аутизмът е разстройство в развитието, при което са засегнати способностите за общуване и социални взаимоотношения, а игрите и дейностите са твърде ограничени и еднообразни. Наблюдава се при всички националности и социални групи. Често децата с аутизъм имат изоставане в интелектуалното развитие.

Какви са причините за аутистичното разстройство?

 Точните причини за аутизма остават неизяснени, но изследванията показват, че взаимодействието на генетичните и средовите фактори са от решаващо значение. Вероятно за изявата на РАС допринасят много гени, които имат малък ефект. Някои генетични разстройства като синдром на X- чуплива хромозома и туберозна склероза много по- често се свързват с аутистично поведение. През последните години като рискови фактори за РАС се обсъждат по-високата възраст на родителите и употребата на някои медикаменти по време на бременността от майката (валпроати). Други фактори като ниско телесно тегло при раждането, майчино-фетална инфекция също се считат като допринасящи за РАС.

Синдромът на Rett е свързан с мутация на MECP2 гена, което се използва и с диагностична цел.

Може ли да се помогне на деца с аутизъм?

Специализираното обучение и структурираната подкрепа са в състояние положително да променят живота на хората с аутизъм. Установено е, че ранното откриване и своевременните интервенции подобряват значимо състоянието на засегнатите.  Повечето деца с РАС показват добри резултати от прилагането на високоструктурирани и специализирани програма.

За обучение на деца с аутизъм успешно се прилагат подходите:

  • Приложен поведенчески анализ (ABA). Използват се принципите на поведенческа модификация като се търсят и използват средства за мотивация  на детето http://www.lovaas.com. Целта е усвояване на нови поведенчески модели, индуциране на липсващи умения в сферата на когнитивното, емоционалното, социалното и езиковото развитие
  • Picture Exchange Communication System (PECS) е система за комуникиране чрез размяна на картини,  която помага на децата с аутизъм да изградят алтернативна форма на общуване
  • Програма за обучение за деца с аутизъм и други комуникативни увреждания (TEACCH) http://www.teacch.com  и други.

Други по-общи мерки и помощ:

  • Индивидуализиран подход към тези деца в детската градина и училището
  • Включване на ресурсен учител в допълнение към основния
  • Обучение по адаптирана програма
  • Социална помощ и др.

Генерализирано тревожно разстройство при деца и юноши

Какво е генерализирано тревожно разстройство?

Генерализираното тревожно разстройство се дефинира като необосновани или силно преувеличени безпокойства и притеснения по различни теми. Децата и юношите с това разстройство често се безпокоят твърде много за минали, настоящи и бъдещи събития, за това как са приети от околните, за семейството си, за училищното си справяне, за способностите и качествата си и т.н. Засегнатите винаги очакват някакво бедствие или нещастие. Те се нуждаят от постоянно насърчение и одобрение от страна на възрастните и връстниците. Продължителността на симптомите е 6 или повече месеца.

Каква е причината за възникване на генерализирано тревожно разстройство?

За тревожните разстройства допринасят биологични, семейни и средови фактори. Обсъжда се химичният дисбаланс на две вещества (норадреналин и серотонин) в мозъка като вероятна причина за развитие на тревожните разстройства. Пациенти, чиито близки роднини страдат от това разстройство, имат по-висок риск от проява на генерализирано тревожно разстройство.

От друга страна тревожността може да бъде заучено поведение (от член на семейството или близък на детето, който често показва признаци на тревожно разстройство).

Кой е засегнат от генерализарано тревожно разстройство?

Всички деца и юноши понякога изпитват тревога. Тя е нормална част от израстването. Когато тревогата и страховете не отминават, а започнат да влияят върху ежедневието и функционирането на детето, тогава е много вероятно да се касае за тревожно разстройство.

Кои са симптомите на генерализирано тревожно разстройство?

За разлика от възрастните с това разстройство, децата и юношите често не осъзнават, че тяхната тревога е прекомерна за ситуацията.

Често срещани симптоми при деца и юноши с генерализирано тревожно разстройство:

  • Притеснения за приятели, училище, семейство, изпити
  • Постоянни мисли и страхове за собствената сигурност и за сигурността на родителите си
  • Усещане или предчувствие, че нещо лошо предстои да се случи
  • Чести оплаквания от главоболие, стомашни болки, прекомерно потене, замайване, световъртеж и други телесни оплаквания
  • Мускулни болки и напрежение
  • Нарушения в съня
  • Усещане за буца или топка в гърлото
  • Прекомерна уморяемост
  • Недостатъчна концентрация
  • Лесно стряскане
  • Раздразнителност
  • Неспособност за релаксация

Симптомите на това разстройство може да наподобят различни медицински или други психични разстройства.

Как се диагностицира генерализирано тревожно разстройство?

Диагнозата се поставя от детски психиатър след извършване на задълбочена психиатрична оценка (събиране на подробна информация от родителите и провеждане на интервю с детето или юношата) и след провеждане лабораторни и/или инструментални изследвания за изключване на соматично заболяване (например тиреотоксикоза, сърдечно заболяване). Родителите, които забележат симптоми на по-изразена тревожност в техните деца или юноши, е препоръчително да потърсят консултация с детски психиатър.

Лечение на генерализираното тревожно разстройство

Специфичното лечение на разстройството ще бъде определено от детския психиатър въз основа на :

  • Възрастта на детето, общото здравословно състояние и медицинската история
  • Тежестта на симптомите
  • Ефекта от досега проведежданото лечение или терапия
  • Предпочитанията на семейството

Тревожните разстройства могат успешно да бъдат лекувани. Лечението се базира на задълбочената оценка на детето и семейството му. Методите на лечение  са медикаменти и психотерапия, като най-често те се комбинират. Целта на медикаментозната терапия е да премахне чувството на напрежение и тревожност. Много от децата показват подобрение от терапия с антидепресанти и анксиолитици
Препоръчва се когнитивно-поведенческа терапия с фокус заучаване на нови умения за справяне с тревожността. Децата с това разстройство се научават да разпознават телесните симптоми на тревожността, да използват позитивни самоинструкции, които заменят наличните негативни такива. Родителите и семейството имат своята важна роля при провеждане на лечението. Може да се препоръча фамилна терапия и консултации.

Паническо разстройство при деца и юноши

Паническото разстройство е често срещано и лечимо състояние. Децата и юношите с паническо разстройство имат внезапни и повтарящи се периоди на интензивен страх, наред със сърцебиене, замайване, затруднено дишане, треперене. Тези епизоди се наричат “панически атаки” и продължават обикновено няколко минути. Паническите атаки се появяват без предупреждение или допълнителни признаци. Ключова характеристика на паническото разстройство са повтарящите се панически атаки.

Симптомите на паническата атака включват:

  • Интензивен страх (чувство, че нещо много лошо ще се случи)
  • Ускорен сърдечен ритъм, “прескачане на сърцето”
  • Болки в гърдите
  • Недостиг на въздух или усещане за задух и задушаване
  • Треперене
  • Усещане за нереалност, усещане за отделяне от тялото
  • Замаяност
  • Страх от загуба на контрол, страх от полудяване, страх от смъртта
  • Топли или студени вълни
  • Изпотяване
  • Изтръпване или мравучкане на крайниците
  • Стомашно-чревен дискомфорт
  • Гадене

Симптомите на паническата атака се развиват бързо (в рамките на 10 минути), достигат своя пик, след което намаляват и изчезват. Често паническите атаки са неочаквани и се описват като появили се като ”гръм от ясно небе”.  Тъй като атаките се случват на произволни места – у дома, на улицата, в автобуса, в метрото, в мола в магазина и т.н., засегнатите започват да избягват тези ситуации или изискват да бъдат придружавани от свои близки. Например детето може да откаже да посещава училище или да се отделя от родителите си, а в по-тежките случаи отказва да напусне дома си.

Паническото разстройство често започва по време на юношеството.

Усложненията на паническото разстройство могат да бъдат тежки. Паническите атаки могат да засегнат училищното функциониране, приятелските взаимоотношения и нормалното развитие на юношите. Децата и юношите с паническо разстройство могат да станат тревожни през повечето от времето, дори тогава, когато нямат панически атаки. Част от тях развиват симптоми на депресия и са в повишен риск от суицидно поведение. В други случаи започват да употребяват алкохол или дрога като опит за намаляване на тревожността си

Паническото разстройство при деца може да бъде трудно за диагностициране. Преди насочване към детски психиатър са чести посещенията в спешните центрове и при различни медицински специалисти, провеждат  се множество лабораторни и скъпоструващи инструментални изследвания.

При правилна оценка и своевременно диагностициране на състоянието, паническото разстройство обикновено показва добър отговор към провежданата терапия.

Няколко типа лечение са ефективни при паническо разстройство. Комбинираното използване на медикаменти (специфични антидепресанти и при нужда бензодиазепини) с психотерапия е с най-добра ефективност. Психотерапията помага за намаляване на стреса или конфликтите, а с техниките на когнитивно-поведенческата терапия се научават на нови начини за контрол на тревожността и паническите атаки. Ранното лечение на паническото разстройство предотвратява усложненията от типа на агорафобия, депресия, злоупотреба с алокохол и други психоактивни вещества.

 

Потърсете консултация с детски психиатър

  • Забавяне в прохождането, в говорното развитие и в овладяването на тазовите резервоари на детето
  • Социо-комуникативни затруднения- липса на достатъчна желание за общуване с връстници и родители, нестабилен очен контакт, недостатъчно използване на жестове, мимики, особености в речта и езика
  • По- изразени обучителни затруднения въпреки полаганите от детето усилия
  • Проблеми с вниманието, концентрацията, свръхактивност
  • Поведенчески проблеми (прекомерен гняв, избухливост, раздразнителност, агресивност, конфликтност)
  • Значимо снижение на училищния успех
  • Епизоди на потиснатост, плачливост, депресивни преживявания, виновностови мисли, тревожност
  • Социално оттегляне или изолация
  • Снижение/загуба на интереси
  • В случаи на свръхмерно агресивно поведение (хапане, ритане, удряне)
  • Отслабване на тегло в резултат на предумишлено намаление на приема на храна или повишена физическа активност, прекомерна ангажираност с външния вид (особено при юношите)
  • Нарушения в съня или прекомерна сънливост
  • Изразени колебания в настроението
  • Чести телесни оплаквания (като главоболие, стомашни болки, дискомфорт) въпреки установен нормален физикален преглед от личен лекар или специалист
  • Мисловни нарушения, промяна в поведението, халюцинации, налудности
  • Двигателни и гласови тикове

Булимия нервоза

Булимия нервоза е сериозно животозастрашаващо психично разстройство, при което се наблюдават епизоди на неконтролирано хранене с поглъщане на големи количества храна, последвано от компенсаторно поведение за елиминиране на приетата храна чрез повръщане, слабителни средства, усилени физически упражнения и опити за въздържание от храна (гладуване).

По време на епизодите пациентите имат усещане за загуба на контрол върху приема на храна. Преяждането води до усещане за вина, последвано от самопредизвикано повръщане, използване на лаксативи, диуретици, свръхмерна физическа активност и гладуване.

Разстройството обикновено се появява в юношеска или в млада възраст.
В 9 от 10 случая засегнатите са жени.

Причините за появата на булимия остават неизяснени. Обсъжда се влиянието на генетични, психологически, социо—културални фактори. Обикновено булимията започва под формата на неудовлетвореност от собствено тяло. Често девойките стартират с диети, които стават прекомерни и преминават в булимична практика.

Симптоми

Симптомите на булимия са:

  • Свръхангажираност с телесния образ, с храната и с теглото
  • Неконтролирано хранене – поемане на огромни количества храна (бързо поглъщане на прекомерно количество храна за относително кратък период от време-1-2 часа)
  • Чувство на вина след хранене
  • Чувство на загуба на контрол върху храненето
  • Предизвикване на повръщане (често се извършва тайно)
  • Употреба на диуретици, лаксативи и други медикаменти
  • Прекомерно спортуване или гладуване.

Разстройството може да остане неразпознато за дълго време от родителите, тъй като теглото на засегнатите обикновено е нормално и пациентите до голяма степен укриват симптомите си.

Възможни признаци и симптоми, насочващи към булимия:

  • Често посещение на тоалетната след хранене
  • Наличие на множество опаковки в дома от погълната храна или празни блистери на лаксативи, диуретици
  • Мирис или остатъци от повръщано в тоалетната
  • Прекомерно използване на дъвки или освежители за уста
  • Негативни коментари за външния си вид, теглото и фигурата си
  • Оток на лицето,
  • Чести стоматологични проблеми (нарушен зъбния емайл, възпаление на венци, кариеси) поради повишената киселинност от повръщането,
  • Чести оплаквания от болки в гърлото,
  • Суха кожа, зачервени очи
  • Белези по пръстите на ръцете от предизвиканото повръщане


Оставена нелекувана, булимията може да доведе до множество различни телесни последици като нарушен сърдечен ритъм, кървене от хранопровода  и стомаха, бъбречни, белодробни усложнения и други.
Булимията често се асоциира с други психични разстройства – афективно разстройство, обсесивно-компулсивно разстройство, депресивно разстройство, генерализирана тревожност и други.

Лечение на булимията

Колкото по-рано се започне лечението, толкова по-ефективно е то. Ранното разкриване на разстройството и предприемането на интервенции могат да намалят тежестта на симптомите, да подобрят нормалния растеж и развитието на юношите.
Най-добри резултати дава съчетаването на психотерапия с медикаментозно лечение. Особено важна роля в терапевтичния процес имат родителите.

Състоянието на някои пациенти изисква хоспитализация, а други могат да се лекуват в извънболнични условия като се консултират и проследяват от детски психиатър. Възстановяването изисква време и търпение.

Хиперкинетично разстройство

 

Хиперкинетичното разстройство е едно от най-честите психични разстройства в детството. То се характеризира с несъответно високо за развитието на детето ниво на невнимание, активност и импулсивност. Децата с това разстройство имат подчертани трудности, проявяващи се в дома, в училище, с връстници. Честота на хиперкинетичното разстройство в училищна възраст (ХКР) е 1% . Пиковата възраст за изява е между 6 и 9 години, макар че симптомите могат да се наблюдават и преди 5-годишна възраст. При момчетата разстройството е от 3 до 5 пъти по-често в сравнение с момичетата.

 Характерни особености

A. Симптоми на нарушено внимание

  • Често не внимава за детайлите или прави грешки по невнимание при работа в училище или в друга дейност
  • Често има трудност с поддържането на вниманието при задачи или игрови дейности
  • Често изглежда, че не слуша, когато му се говори
  • Често не следва инструкциите и не успява да завърши училищната работа, домашните задължения или задълженията на работното място.
  • Често се затруднява да се организира за задачите и дейностите
  • Често избягва, не харесва или с нежелание се ангажира в задачи, изискващи продължително умствено усилие (като задачи в училище или домашни работи)
  • Често губи предмети, необходими за изпълнението на задачи или активности (например играчки, училищни пособия, моливи, книги)
  • Често се разсейва от странични незначителни стимули
  • Често забравя при ежедневните дейности

B. Симптоми на хиперактивност и импулсивност

Хиперактивност

  • Често шава с ръце или крака, или се движи на стола
  • Често става от мястото си в клас или в друга ситуация, в която се очаква да остане седнал
  • Често бяга напред-назад или се катери в ситуации, в които това е неподходящо
  • Често му е трудно да остане тихо или да се ангажира с дейности в свободното време
  • Често е в движение или сякаш е движен от мотор
  • Често говори прекалено

Импулсивност

  • Често бърза да отговори преди да е чул въпроса до края
  • Често трудно изчаква реда си
  • Често прекъсва другите или се натрапва (намесва се в разговори или игри)

Симптомите трябва да са налице в две или повече ситуации (например вкъщи и в училище) и поведението следва да повлиява значително функционирането на детето.

Генеза

Хиперкинетичното разстройство е невробиологично разстройство, което е мултифакториално обусловено. Роля играят множество средови, биологични и генетични фактори. При разстройството е установен значим генетичен компонент. Хиперкинетичното разстройство се свързва с неблагополучия във вътреутробното или ранното детско развитие. Обсъждат се средови фактори като пушене и консумация на алкохол по време на бременността, ниско телесно тегло, недоносеност и други.

При това разстройство се установяват нарушения в катехоламиновата невротрансмисия (преноса на допамин и норадреналин между невроните).

Ако вашето дете страда от това нарушение, трябва да знаете, че това е психично разстройство с реални невробиологични причини. То не се дължи на лошо възпитание.

Психиатричната оценка  включва:

  • събиране на задълбочени данни за поведението на детето от поне 2 различни източника-например родители, учители 
  • интервю с детето и наблюдение на поведението му 
  • психологично изследване от клиничен психолог
  • оценка на семейните взаимоотношения и начина на живот на семейството
  • изследване на езиковото развитие (в определени случаи).

Протичане на хиперкинетичното разстройство

До скоро се е смятало, че децата “израстват” хиперкинетичното разстройство (ХКР). През последните години тази оптимистична гледна точка е ревизирана. Съвременните проучвания показват възрастова трансформация на проблемите в юношеството и в зряла възраст и хронифициране. Изследванията показват, че повечето от децата с хиперкинетично разстройство продължават да покриват диагностичните критерии по време на юношеството, а не малка част от тях имат симптоми на разстройството дори и в зряла възраст.

Юношите с хиперкинетично разстройство по-често  имат училищни затруднения, антисоциално и криминално поведение, катастрофи с моторни превозни средства, депресивни и тревожни разстройства и пр.

Семействата на деца с хиперкинетично разстройство са с повишено равнище на стрес, с повишена депресивност, с по-чести брачни конфликти и с по-нисък професионален статус.

Някои възможни неблагоприятни последствия за индивидите с ХКР:

  • честа смяна на детски заведения или училища, отпадане от училище,  получаване на ниско образование
  • наличие на малък брой приятели или липса на такива
  • повишен медицински риск поради по-чести наранявания, счупвания, отравяния и др.
  • повишена честота на участие в ПТП
  • по-честа злоупотреба със забранени субстанции.

Терапия

Терапевтичните стратегии с доказана ефективност при хиперкинетичното разстройство включват:

  • информиране на семейството и обучение
  • родителски тренинг за справяне
  • поведенчески интервенции в детските градини и в училище
  • обучение и поведенческа терапия с проблемното дете
  • тренинг на детето за развитие на социални умения
  • адаптиране на обучителните програми и училищна среда
  • обучение на учителите за същността на разстройството
  • медикаментозно лечение под лекарски контрол.

В нашата страна няма достатъчно програми за деца с хиперкинетично разстройство, а медикаментозното лечение не се заплаща от НЗОК.

Умствена изостаналост

 

Умствената изостаналост е състояние на задържано или непълно развитие на интелекта, характеризиращо се с нарушение във формирането на когнитивните, речевите, двигателните и социалните умения.

Оценката на интелектуалното ниво трябва да се базира върху цялата налична информация за детето, адаптивното му поведение и резултатите от психометричните тестове.

Умствената изостаналост представлява :

  • интелектуално функциониране значимо под общото нормално ниво (измерено чрез възрастовоспецифичен стандартизиран тест за интелигентност),
  • дефицит на адаптивното поведение-социални умения, практически умения в ежедневието, умения за боравене с понятия и др.
  • начало преди 18 годишна възраст.

За сигурна диагноза трябва да е налице снижено ниво на интелектуално функциониране, водещо до намалени възможности за адаптация към ежедневните изисквания на социалната среда. Психометричните резултати са ориентировъчни и не бива да се прилагат ригидно.

Диагностицирането се извършва от екип, който включва детски психиатър/детски невролог и психолог със специалност „Клинична психология“.

Информацията за функционирането и адаптивното поведение на детето се събира от повече от един сигурен източник (обикновено това са родителите плюс възпитатели в детска градина, учители в училище и др), както от наблюдението и от интервюто с детето.

За надежден IQ – тест се приема HAWIK-R, WISC-R (Скали за измерване на интелекта на Векслер за деца, ревизиран, адаптиран за България).

Поставянето на диагнозата умствена изостаналост не изисква установяване на причинния фактор. В повечето от случаите при лека степен умствена изостаналост причината не може да бъде открита.

Степени

Умствена изостаналост

 

Интелектуален квотиент
Лека 50 до 70
Умерена 35 до 50
Тежка 20 до 35
Дълбока Под 20

ЛЕКА УМСТВЕНА ИЗОСТАНАЛОСТ

Децата с лека умствена изостаналост усвояват речта със закъснение, но повечето достигат нивото на ежедневната реч, могат да водят разговори и да участвуват в клиничното интервю. Повечето от тях постигат пълна независимост в самообслужването (хранене, миене, обличане, тоалет) и в практическите и домакински умения. Основните затруднения се наблюдават в училище, като много от децата имат значими проблеми при четене и писане. Обучението, насочено специално към развиване на уменията и компенсация на ограниченията на лица с лека степен на умствена изостаналост, се оказва много полезно. Повечето от хората на горната граница на леката степен са способни да извършват работа, свързана по-скоро с практически отколкото с умствени умения, включваща неквалифициран или нискоквалифициран физически труд.

УМЕРЕНА УМСТВЕНА ИЗОСТАНАЛОСТ

Разбирането и използването на речта се развиват бавно и постиженията в тази област са ограничени. Усвояването на навици за самообслужване и двигателни умения също изостават.

Успехите в училище са ограничени, но една малка част от тях усвояват основните умения, необходими за четене, писане и смятане. Обучителните програми могат да дадат възможност на тези деца да развият потенциала си и да придобият някои основни умения.

Рядко се достига до напълно независимо съществуване в зряла възраст. Тези хора са напълно подвижни и физически активни и повечето от тях показват данни за социално развитие чрез възможностите си да установяват контакти, да общуват с другите и да се включват в прости социални дейности.

ТЕЖКА УМСТВЕНА ИЗОСТАНАЛОСТ

Повечето деца с тежка умствена изостаналост страдат от изразена степен на двигателни нарушения или други дефицити, които свидетелствуват за наличието на значима увреда иди неправилно развитие на централната нервна система.

ДЪЛБОКА УМСТВЕНА ИЗОСТАНАЛОСТ

Способността на засегнатите да разбират и изпълняват нареждания или инструкции е крайно ограничена. Повечето деца с дълбока умствена изостаналост са неподвижни, или с крайно ограничена подвижност, изпускат се по голяма и малка нужда и са способни само на много рудиментарни форми на невербална комуникация. Способността им да се грижат за основните си потребности е крайно ограничена или липсва, което изисква непрекъснати грижи и наблюдение. В повечето случаи може да се открие органична етиология. Тежките неврологични или други телесни заболявания са често срещани.

Причини за умствена изостаналост

  • Генетични – хромозомни аномалии, метаболитни заболявания и др
  • Биологични – инфекции, травми, ендокринопатии, интоксикации др
  • Психосоциални – нисък социо-икономически статус, ниско образователно ниво на родителите, недохранване, малтретиране на детето, институционализъм, ранно родителство с липса на родителски умения и др.

Причинните фактори и от трите групи могат да действат поотделно или в съчетание.

Подпомагане и интервенции

Все повече нараства ролята на превенцията.

Целта на интервенциите е постигане на максимално възможно ниво на постигане на независимост и по-добро качество на живот.

Добре е да се оказва помощ от различни институции – училище, социални грижи, медицинска и психиатрична помощ.

При разрушително или опасно поведение често се налага прилагане на психотропни медикаменти.

Тревожни разстройства в детството

 

Страхът е целесъобразна емоционална реакция на известна, външна опасност, която мобилизира индивида в търсене на стратегии за справяне.
Тревожността сигнализира за възможна, очаквана, но неясна застрашеност и често е съпроводена от телесни симптоми.

При тревожните разстройства децата преживяват постоянна и необоснована тревога, което води до нарушение на функционирането им. Тревожните разстройства засягат около 10% от децата и юношите. Някои от тези разстройства са по-характерни за детска възраст, а други се срещат и при възрастни.

Емоционалните разстройства в детството имат подчертана възрастова специфичност. Прогнозата при тях е много по-благоприятна в сравнение с тревожните разстройства при възрастните.

Разстройство, свързано с тревога от раздяла

При това разстройство децата преживяват болестно засилена тревожност при раздяла със значимия за тях обект. Тревожността се проявява в ситуации, свързани със:

  • Страх, че родителят може да излезе и да не се върне
  • Страх да отиде на училище, тъй като когато се прибере може да няма никого вкъщи
  • Отказ да си легне, ако обектът на привързаност не е до него

Може да се появят различни телесни симптоми като:

  • Болки в стомаха
  • Гадене
  • Повръщане
  • Главоболие

Започва преди 18 годишна възраст с пик към 10 г. възраст. Продължителността на проявите е най-малко 2 седмици. Засяга 3-4% от всички деца в училищна възраст и 1% от юношите. Честотата при момчетата и момичетата е сходна.

Фобийно – тревожно разстройство в детството

При децата  се проявяват с изразен и продължителен страх от определена ситуация. Придружени са с отбягващо поведение спрямо фобогенния обект и водят до нарушено социално функциониране, и някои телесни симптоми (треперене, сърцебиене, замайване, изпотяване, гадене). Децата със специфични фобии може да изразяват тревожността си чрез плач, хленчене, поведенчески избухвания.

Простите фобии могат да се разделят в 5 основни категории:

  • Фобии от животни
  • Фобии от природни явления – гръмотевици, светкавици, бури, наводнения, височини
  • Фобии от кръв, инжекции и нараняване-тук се включват и други медицински процедури
  • Фобии от определени ситуации-летене, шофиране, летене, пребиваване в затворени пространства, преминаване по мост, ползване на градски транспорт, возене с асансьор
  • Други-фобии от силен шум, от задавяне, повръщане

Основни черти на простите фобии:

  • Силата на страховата реакция е прекомерна на ситуацията.
  • Реакцията на страх не може да се контролира от детето и предизвиква избягващо поведение.
  • Нарушава функционирането на детето или семейството- училищно справяне, участие в социални дейности.

Страховете се повлияват от личния опит и от придобитите социални умения на детето, а също така от реакциите на родителите и близките.

Социална тревожност

Основни симптоми са повишена тревожност от контакт с непознати, страх от отрицателно оценяване, стремеж за оттегляне от застрашаващи социални ситуации, контактуване предимно с познати. Придружаващи белези са телесни оплаквания, отказ за говорене пред непознати, училищен отказ. Характеризира се с тревожност в различни социални ситуации поради страх от присмех, унижение, срам, неудобство. Децата се усещат неудобно в общуването както с връстници, така и с възрастни, като тревожността не е по причина на недостатъчни социални умения. Хроничното избягване на социални контакти може да ограничи социалната компетентност при тези деца.  В повечето случаи разстройството започва на 10-11 г.в. и продължава в зряла възраст.

Разстройство на съперничество със сиблингите

След раждането на брат/сестра единственото дете трябва да дели вниманието на родителите си с новороденото. Ревността е честа, но понякога е прекомерно засилена и води до нарушено функциониране.

Най-често се проявява с регресивно поведение, противопоставяне и съпротива спрямо родителите, придружено с тревожност, тъга и затваряне на детето, отказ да се храни самостоятелно, поява на нощно напикаване и др.

Състоянието се приема за значимо, когато конкуренцията за вниманието и любовта на родителите е свързана с необичайна степен на отрицателни чувства и се съчетава с нарушения в общото функциониране – регрес със загуба на овладени преди това умения и/или със засилване на поведението на противопоставяне и съпротива към родителите, чести избухвания, раздразнителност, агресивни действия спрямо сиблинга, тревожност или тъга.

Генерализирано тревожно разстройство

Детето/юношата изпитва необосновани и силно преувеличени безпокойства по множество теми, свързани с ежедневието-училище, изпити, отношения с връстници, здраве.

Често детето е с повишена раздразнителност, с трудности в концентрацията и съня,  наблюдава се стремеж към презастраховане. Продължителността на симптомите е 6 или повече месеца. Съпътствуващи прояви могат да бъдат стомашни болки или отбягване на училище. Разстройството се среща по- често при себенеуверени деца.

Паническо разстройство

Характеризира се с повтарящи се панически атаки, при които юношата преживява силна тревожност и има изразени вегетативни симптоми:

  • Изпотяване
  • Учестен пулс/сърцебиене
  • Учестено дишане
  • Замайване
  • Треперене на крайниците
  • Изпотяване
  • Страх от загуба на контрол
  • Страх от възможна смърт

Паническата атака обикновено е с продължителност по-малка от 30 минути.

Обсесивно- компулсивно разстройство

Основната характеристика са напрапващите се мисли, представи или действия, чиято безсмисленост болният осъзнава, но не е в състояние да им се противопостави. Натрапливостите могат да са свързани свързани с мисли за замърсеност, заразеност, подреждане в определена последователност. Пациентът се опитва да се бори срещу тяхното нахлуване. Натрапливостите водят до повтарящи се действия, ритуали, които отнемат голяма част от времето на детето/юношата. Често детето извършва множество ненужни действия за намаляване на тревожността (компулсии) като затваряне-отваряне на врата, запалване-изгасяне на лампа,  натрапливо броене на стълби, етажи. Натрапливостите и ритуалите са мъчителни поради повторяемостта и предизвикват страдание и дезадаптация.

Остра реакция на стрес и посттравматично стресово разстройство
Включват реакция на тежки психични травми, предизвикани от ситуации, които заплашват живота или телесната цялостност на детето и/или близките му. Проявите включват спонтанно възникване на  „живи” представи/образи, свързани с травмата, нахлуващи и отразяващи се в играта или кошмарните сънища на детето; отбягване на ситуации, свързани с травмата и общи симптоми като напрегнатост, раздразнителност или дистанцираност и недостъпност.

Интервенции

Зависят от вида и от тежестта на тревожното разстройство.

Интервенциите трябва да включват както самото дете, така и неговата среда. При фобийното разстройство например се използват техники за десензибилизация спрямо фобогенния стимул.

Съществуват разработени ръководства за справяне с различни тревожни разстройство най-вече на базата на когнитивно- поведенческите техники.

Фармакотерапия се прилага много често при обсесивно-компулсивното, паническото разстройство, социалната тревожност, генерализираното тревожно разстройство. Това са предимно антидепресанти от типа блокери на обратния захват на серотонин.

Депресия при деца и юноши

Депресивното разстройство не е просто моментно лошо настроение, а хронично и сериозно заболяване, което изисква продължително лечение. Депресията засяга всички възрасти. Децата и юношите също страдат от депресия. Депресивното разстройство е лечимо заболяване.

Депресията се определя като разстройство, когато потиснатото настроение е с продължителност над 2 седмици и повлиява функционирането на децата и младежите.

Счита се, че около 1-2% от децата в предпубертетна възраст и около 3-8% от юношите в общата популация страдат от депресия. Депресивните състояния в юношеска възраст се срещат по-често при момичетата. Рискът за развитие на депресия е повишен при деца изложени на стрес, при преживяна загуба и психотравма, при разпад на семейството, при продължителни соматични заболявания, при обучителни и тревожни разстройства, при хиперкинетично разстройство и др.

Депресията показва тенденция за струпване в някои семейства и фамилии. Това в по-голяма степен важи за депресията с начало в юношеска възраст.

Поведението на депресивните деца и юноши може да се различава от това при възрастните с депресия. Изявата на депресивни симптоми е възрастовоспецифична. Чести характеристики в детско-юношеска възраст са телесните оплаквания, раздразнителността, неспособността за изпитване на удоволствие.

Родителите следва  да потърсят помощ, ако открият някои от следните симптоми в своите деца:

  • Устойчиви периоди на тъга, мъка, плачливост
  • Намалено желание за участие в любими дейности; неспособност да изпитват радост от предишни любими занимания
  • Безнадеждност
  • Продължително усещане за скука
  • Снижена енергия, умора и отпадналост
  • Социална изолация; нежелание да се среща с предишните си приятели
  • Ниска себеоценка и виновностови мисли
  • Прекомерна сензитивност към отхвърляне или провал
  • Повишена раздразнителност, гняв, враждебност
  • Трудности във взаимоотношенията с околните
  • Чести телесни оплаквания като главоболие и стомашни болки
  • Чести отсъствия от училище, влошено справяне в училище
  • Лоша концентрация, нарушено внимание
  • Значими промени в хранителните навици и в съня-снижен/повишен апетит, трудности при заспиване, чести пробуждания, ранно събуждане
  • Мисли или изказвания за самоубийство или себенараняващо поведение, чести мисли за смъртта

Протичането на депресивните разстройства най-често е епизодично. Продължителността на отделните епизоди е от 3 до 6 месеца.

Ранното диагностициране и лечение са от ключово значение при децата с депресия. Оставено без лечение, депресивното разстройство е с тенденция за хронифициране и повторяемост на епизодите.

Основни задачи на детският психиатър са да прецени къде ще се проведе лечението (амбулаторно или болнично) и какъв е рискът от самоубийство.

Депресивното разстройство е истинско заболяване, изискващо професионална помощ. Лечението включва психотерапия (например когнитивно- поведенческа, интерперсонална психотерапия) и използване на антидепресанти. Започването на лечение с антидепресанти налага внимателно и регулярно проследяване на състоянието. Счита се, че ефективността на комбинирането на антидепресанти с когнитивно-поведенческа психотерапия е по-висока в сравнение със самостоятелното прилагане на двата терапевтични подхода.

Специфични училищни затруднения

Child With Learning Difficulties

Родителите често се безпокоят, когато децата им имат затруднения с обучението в училище. Причините за училищните трудности могат да бъдат много и различни. Една от тях е наличието на специфични училищни затруднения.

Децата със специфични обучителни затруднения имат нормален интелект, но въпреки полаганите услия изостават от връстниците си в овладяване на училищните знания и умения.

Специфичните обучителните затруднения засягат 1 от 10 деца в училищна възраст.

Смята се, че специфичните разстройства на развитието на училищните умения се дължат на трудностите при получаване, обработка и съхраняване на информацията.

Различни изследователи отбелязват, че при дислексията имат значим наследствен елемент.

Последиците от обучителните затруднения могат да бъдат смекчени при прилагане на ранни интервенции. Ако не се вземат мерки, съществува повишен риск от емоционални и поведенчески проблеми, както и от отпадане от училище. Нерядко тези деца се чувстват нещастни, раздразнителни, гневни и формират негативно отношение към училището, избягват всичко свързано с учебна подготовка.

Своевременното идентифициране и прилагането на подходящи интервенции са средствата на превенция от емоционални и поведенчески проблеми при децата и юношите.

Чести признаци за специфични обучителни затруднения са:

  • Трудности в разбирането и следването на инструкции
  • трудности при овладяване на четене, звуков анализ, писане, смятане
  • Трудности при различаване на дясно от ляво; тенденция за обръщане на букви, срички, думи или числа (например объркване на 32 с 23, на “то” с “от”, обърквене на “в” с “д”)
  • Трудности с разпознаването на думи, тредности при четене на по-сложни думи
  • Проблеми в правописа
  • Лоша координация при ходене, спортни дейности, трудности при връзване на връзките на обувките
  • Бавен темп на работа в часовете, лоша организация
  • Трудности в разбиране на понятията за време като “вчера, днес и утре”

Оценката включва задължително психологично изследване на общото интелектуално функциониране, изследване на нивото на основните училищни умения и езиково функциониране. Важна част на оценката е изследването за налични съпътстващи проблеми и разстройства като хиперкинетично разстройство, координационно разстройство и др.

Детският психиатър координира извършването на оценката и работи активно с училищните служби.

Важно значение има изграждането на индивидуализирано и адаптирано училищно обучение, както и съветването и обучението на родителите да разберат затрудненията на детето си и да го подкрепят.

Анорексия нервоза

Анорексия нервоза е тежко и потенциално животозастрашаващо психично разстройство, характеризиращо се с нарушена представа за тялото и с предумишлено намаляване на теглото чрез волево налагане на гладуване или изключване на определени храни, чрез повишена физическа активност или чрез различни способи за елиминиране на поета храна (предизвикване на повръщане, поемане на лаксативи).

Заболяването се среща от предпубертетна до зряла възраст с два пика – между 12 и 14 и 17 и 18 години. По-чести са случаите на анорексия при момичетата, но се засягат и момчета, съотношението момичета към момчета е 9:1.

Анорексия нервоза започва най-често в юношеска възраст като обичайно стартира с диета, която става екстремна и излиза извън контрол или с желание за здравословно хранене. Самоналоженият хранителен режим става все по- ограничен и беден като се изключват много от хранителните продукти. Избягват се тестените и висококалорийните продукти. Често девойките започват да се интересуват от калорийния състав на храните, пресмятат калориите на приетите от тях продукти, правят усилени физически упражнения, оглеждат тялото си, теглят се на кантара. Съзнанието им е прекомерно ангажирано с храната и с формата на тялото. Постигнатото снижение в теглото никога не ги удовлетворява. Диетата продължава, въпреки че теглото става твърде ниско. Процесът на храненето също се променя-хранят се бавно, разделят храната на малки хапки, избягват да се хранят със семейството си. Мензисът при девойките спира, но това не ги тревожи. Поемането на храна предизвиква напрежение и тревога, изразяват страх, че са натрупали мазнини и ще напълнеят.

Основните диагностични симптоми са следни:

  • Поддържане на телесното тегло на равнище под очакваното за възрастта и ръста
  • Загубата на тегло е предизвикана от самия пациент чрез избягване на храни, от които се пълнее или чрез предизвикано целенасочено повръщане, чревно разстройство, прекомерно натоварване с физически упражнения, употреба на потискащи апетита или диуретични медикаменти.
  • Нарушения във възприемането на собственото тяло под формата на специфична психопатология, при която страхът от пълнота персистира като упорита идея и пациентът си налага ниско нормативно тегло
  • Масивни ендокринни нарушения, засягащи оста хипоталамус- хипофиза- надбъбрек, които се проявяват у жените като аменорея (липса на менструация), а у мъжете като загуба на сексуално влечение и потентност
  • Ако началото е в предпубертетна възраст развитието се забавя и даже спира

При пациентите с Анорексия нервоза често се наблюдават депресивни и тревожни симптоми, повишена раздразнителност, лабилност на настроението, нарушена концентрация, загуба на сексуален интерес и натрапливи симптоми. Обичайно интензивността на тези характеристики е в обратно пропорционална зависимост с телесното тегло. При пациентите с поднормено тегло интересът към околния свят намалява до степен на социална изолираност. Тези характеристики са обратими с възстановяване на теглото.

Популационните изследвания показват, че има скрита болестност и за лечение се явяват само тежките случаи, със застрашаващо намаление на телесното тегло.

Анорексия нервоза се свързва с повишена смъртност. Най-често смъртта се дължи на настъпило телесно усложнение или реализиран суицид.

Причини за анорексия нервоза

Въпреки че главните причини за анорексия нервоза остават неизяснени, все повече факти подкрепят, че взаимодействието на някои личностови,  социо-културални и биологични фактори допринасят за пораждането й.

От социокултуралните фактори се отдава значение на широко разпространените в съвременното общество естетически еталони за красота, свързани със слабото тяло при жените.

Често разстройството се появява в преходните етапи от живота на юношите например при преместване от едно училище в друго(след 7 клас)

От личностовите фактори по-често се срещат черти като свръхмерна амбициозност, перфекционизъм, висока самокритичност и ниска себеоценка по отношение на формата на тялото и теглото.

Важно е семейството да потърси помощ от детски психиатър колкото е възможно по- рано.

Лечението изисква дългосрочна психотерапия, ангажираност на семейството в процеса на терапия, както и използване на различни медикаменти. Лечението зависи от тежестта на заболяването и общото телесно състояние на пациента, от възрастта и от сътрудничеството спрямо дадените указания за хранене, прием на медикаменти.

Поведенчески разстройства

 

Характеризират се с устойчиви във времето и проявяващи се в редица ситуации антисоциални прояви, които надхвърлят приемливите за възрастта размери на естествено непослушание, противопоставяне и протест.

Разстройство с противопоставяне и предизвикателство се наблюдава у по-малки деца и се характеризира с отчетливо предизвикателно, непослушно и разрушително поведение, но не включва престъпни действия или по-тежки форми на агресивно и асоциално поведение.

При поведенческото разстройство е налице системно нарушаване на основните права на другите хора (агресия, кражби, измами, разрушаване на имущество и вещи) и на основните норми на поведение (бягства от дома, бягства от училище, незачитане на авторитети).

Основни симптоми:

Симптомите на поведенческото разстройство са разнообразни и зависят от възрастта и тежестта на разстройството.

Най- общо симптомите на поведенческото разстройство  могат да бъдат разделени в 4 основни категории:

  • Агресивно поведение: включва заплахи и причиняване на физически увреждания към другите, хулигански прояви, прекомерна склонност към побой и грубиянство, използване на оръжия, жестокост към хора или животни
  • Разрушително поведение: преднамерена разрушителност спрямо предмети и вещи, палене на огън, тежки и чести изблици на гняв
  • Нарушаване на правилата: нарушаване на социалните правила; бягства от училище и от дома;
  • Използване на лъжи

Проявите на агресивност, грубост и дори жестокост са насочени към хора и към животни. Разрушителните действия сякаш доставят удоволствие и чувство за надмощие у извършителите.

Лъжите, бягствата от училище водят до занемаряване на обучението и до повишен риск от ранно отпадане от училище.

Тези деца и юноши не зачитат авторитети и норми, извършват кражби, правят палежи, тормозят и бият по-малките и по-слабите. Диагнозата поведенческо разстройство се поставя, когато е налице устойчив модел на агресивно, антисоциално и предизвикателно поведение при условие, че описаните симптоми не са част от други психични разстройства.

Причини за поведенческото разстройство

В генезата на поведенческото разстройство се отличават биологични, психологични и социални фактори.

Биологични фактори: Често тези деца имат труден темперамент, проявяващ се още от кърмаческа възраст и включващ високо ниво на активност, интензивни емоции, трудна адаптация към промени. Нерядко те са предизвикателство за своите родители и лесно провокират у тях раздразнение и склонност към отхвърляне.

Психологични фактори: Тези деца по-често приписват недоброжелателно поведение на другите към тях. Склонни са да обвиняват другите за случващото се, имат нисък контрол върху импулсите, отсъства достатъчно съчувствие към околните.

Социални фактори: Децата, малтретирани в семействата си по-често проявяват агресивно поведение. Моделът, по който се решават проблемите вкъщи, децата приемат за нормален и интернализират това поведение. Децата и юношите с поведенчески проблеми по-често произхождат от семейства с дисхармонични отношения.

Поведенческото разстройство често се съчетава с неблагоприятни отношения в семейството и неуспехи в училище.

Как се диагностицира:

Включва провеждане на диагностични интервюта с родителите/настойниците и юношите, както и получаване на допълнителна информация от други източници например училището, социалните служби.

При съмнение за наличие на соматично заболяване (например черепно-мозъчна травма), може да назначи извършване на допълнителни лабораторни и други изследвания (например ЕЕГ, невроизобразителни изследвания, кръвни изследвания). Детските психиатри ще търсят симптоми на други психични разстройства, които често са в комобридност с поведенческите разстройства, например Хиперкинетично разстройство и Депресия.

Детският психиатър може да отдиференцира поведенческото разстройство от други психични заболявания (биполярно афективно разстройство, психотично разстройство и др) със сходни прояви.

Подходящи интервенции

     Превенция: Най-ефективна за тези разстройства е превенцията. Тя включва ранно идентифициране на случаите и подпомагане на семействата, чиито деца показват поведенчески проблеми.

            Интервенции:

  • Родителски тренинг: обучение на родителите за развиване на позитивни взаимоотношения с детето и за справяне с негативното поведение
  • Фамилна терапия
  • Психотерапия
  • Обучение на детето в социални умения
  • Ангажиране на други системи по случая: училище, социални служби

 

Шизофрения при деца и юноши

Шизофренията е тежко психично разстройство, което се характеризира с нарушения в мисленето, емоциите и поведението, и повлиява ежедневното функциониране. Хората, страдащи от шизофрения имат затруднения при преценка на реалността.

Шизофренията е със социална значимост, тъй като често води до инвалидизация и засяга около 1% от населението. Най-често разстройството започва в юношеска и млада възраст – между 16 и 35 години.
В детска възраст и в ранните фази шизофренията е трудна за разпознаване.

Причините за шизофренията остават недостатъчно изяснени. Съвременните изследвания показват влияние на комбинация от фактори – мозъчни промени, биохимични нарушения, генетични и средови фактори. Генетичните фактори са свързани с влиянието на множество гени. Счита се, че се унаследява предразположеността към заболяването. Фамилната обремененост съвсем не е задължителна за появата на шизофрения.

Началото на заболяването може да е бавно, неусетно или остро, внезапно.

Симптомите на шизофрения се делят на „позитивни“ и „негативни“.

Позитивните (плюс) симптоми включват: халюцинации, налудности, странно поведение. Те са по-изразени в случаите с остро начало на психотичния пристъп. Мисленето става неподредено, правят се неправилни интерпретации и погрешни умозаключения за околния свят.

Към негативните (минус) симптоми се причисляват: обедняването на мимичната изразност и речта, нарушеното внимание, снижението на волевата активност, социалната изолация, охладняването към околния свят, загубата на чувството за привързаност, безразличието.

Симптомите и поведението на децата и юношите с шизофрения може да се отличават от тези при възрастните с това разстройство.
За децата и юношите с шизофрения са характерни следните симптоми и поведения:

  • чуват гласове, които не са реални, виждат неща, които не са действителни
  • имат странно и ексцентрично поведение и реч
  • споделят необичайни и странни мисли и идеи
  • имат преживявания, че собствените им мисли са достъпни за околните
  • разкриват преживявания за влагане на чужди мисли или отнемане на мисли
  • имат объркано мислене
  • емоциите, които проявяват са несъответни на ситуацията
  • прекомерно раздразнителни са
  • твърдят и напълно вярват, че околните говорят за тях
  • показват изразена и тежка тревожност и уплаха
  • имат трудности да контактуват с връстниците си
  • наблюдава се оттегленост и задълбочаваща се изолация
  • личната хигиена се влошава
  • имат преживяване за загуба на контрол върху мисленето, емоциите, движенията
  • смесват мечти с реалност, телевизия с действителност

Децата и юношите с подобни симптоми трябва да бъдат задълбочено изследвани. В много от неразпознатите или при нелекувани случаи поведението може да стане рисково и опасно както за самите тях, така и за околните.
Родителите трябва да потърсят консултация с детски психиатър.
Важно е да се постави точна диагноза и да се прецени къде ще се окажат психиатричните грижи –  в стационар, в дневен стационар или в извънболнични условия. Първоначалната цел на терапевтичния план е да се осигури физическа безопасност на детето или юношата, сътрудничество с родителите, повлияване на психотичните симптоми. Ранната диагноза и ранната лекарствена терапия при шизофренните разстройства са много важни. Колкото повече лечението се забави, толкова по-трудно е да се спре развитието на болестта.
Шизофренията е заболяване, което може да бъде държано под контрол с лекарства, но не може да бъде напълно излекувано.
Медикаментите са от първостепенна важност за повлияване на шизофренното разстройство. Лекарствата, които се използват са от групата на антипсихотиците/невролептиците и показват много добра ефективност върху симптомите на болестта. Лечението трябва да е продължително и системно контролирано. Препоръчително е да се ръководи от един и същ лекар.

Основни етапа в провеждането на лечение:

  1. Овладяване на острата (позитивната) симптоматика. Периодът продължава до връщането на пациента към предболестното равнище на функциониране или до стихване на болестната симптоматиката. Основно значение през този период има медикаментозната терапия.
  2. Поддържаща терапия се провежда след овладяване на острите симптоми. Целта е да се предотврати появата на нови пристъпи. Поддържащото лечение обикновено е продължително. Най-често се използват по-ниски дозировки на медикаментите. Подходящо е включването на социални рехабилитационни интервенции.

Обсесивно-компулсивно разстройство

gty_washing_hands_thg_130613_wmain

Обсесивно- компулсивното разстройство (ОКР) обикновено започва в детско-юношеска или в млада възраст. Характеризира се с повтарящи се натрапливости и/или ритуали, които причиняват значим дискомфорт и повлияват ежедневното функциониране на засегнатите.
Натрапливостите (обсесиите) са мисли, образи и импулси, които са повтарящи се и натрапващи се и причиняват значима тревожност или дистрес. Често те са нереалистични или нелогични.
Компулсиите (ритуалите) са повтарящи се движения като миене на ръце, подреждане, проверяване или психични действия като броене, повторение на думи и др. При ОКР натрапливостите и ритуалите причиняват значима тревожност и повлияват ежедневието, училищното функциониране, социалните дейности или взаимоотношенията с другите.

Точните причини за обсесивно-компулсивно разстройство са неясни. При обсесивно-компулсивното разстройство се наблюдава фамилна унаследяемост. Членове на семейството на хора с обсесивно-компулсивно разстройство често имат същото разстройство, тревожни или афективни разстройства. Изследванията при близнаци показват по-висока изява на ОКР при еднояйчните отколкото при двуяйчните близнаци, което подкрепя твърдението за унаследяване на предразположението към това разстройство. Проучванията установяват връзка между ОКР и синдром на Турет (тикова болест), което предполага генетична свързаност между двете състояния. Гените, обаче, сами по себе си не обясняват обсесивно-компулсивното разстройство. Има деца с ОКР без фамилна обремененост. Проучвания показват, че ОКР може да се развие или да се влоши след стрептококова бактериална инфекция. Обсъждат се невротрансмитерни нарушения, свързани със серотонина, допамина, глутамата и др.

Децата и юношите често изпитват срам и неудобство от натрапливостите и ритуалите. Много от тях отказват да говорят за техните мисли и поведение. Добрата връзка между родителите и децата може да подобри разбирането на проблема и да помогне на родителите да подкрепят по подходящ начин своите деца.
При малките деца разстройството е трудно разпознаваемо, тъй като родителите отдават наблюдаваното поведение на естествения процес на развитие, а децата не могат да оценят своите мисли и действия като необичайни. По-големите деца скриват поведението си, притеснявайки се, че полудяват, че са по-различни от останалите.

Детето с обсесивно-компулсивно разстройство може да има някои от следните симптоми:

  • многократно проверява дали врата е заключена, дали лампите са изгасени, дали домашните са написани, дали учебниците са в раницата, дали прозорците са затворени
  • избягва някои места поради страх от заразяване или заразяване, използва краищата на ръкавите или салфетки в градския транспорт или при отваряне на врати
  • изглежда разсеяно или без достатъчна концентрация поради мисловни ритуали
  • често мие ръцете или тялото си по ритуален начин
  • дълго се задържа в тоалетната или банята
  • избягва докосването на определени предмети
  • закъснява за училище или за уговорени срещи
  • при писане има зачеркнати думи, повторения, избягване на определени думи
  • търси уверения или задава въпрос, когато вече е получило отговора
  • често се извинява за дреболии
  • настоява предметите да бъдат подредени по определен начин
  • брои или повтаря определени неща по няколко пъти, има „щастливи“ и „нещастни“ числа
  • складира, трупа вещи
  • изпълнението на задълженията му отнема твърде дълго време.

По-голямата част от децата с ОКР могат успешно да бъдат лекувани като се използват медикаменти от групата на антидепресантите – най-вече инхибитори на обратния захват на серотонина – в комбинация с психотерапия (когнитивно-поведенчески техники). Подкрепата на семейството и обучението са от ключово значение при лечението.
Търсенето на помощ от детско-юношески психиатър е от важно значение за разбирането на сложността на заболяването и за получаването на помощ.

Биполярно афективно разстройство при деца и юноши

Биполярно разстройство при деца и юноши

16831200879_ca8d901104-1

Биполярното разстройство е психично разстройство, което се характеризира със значими промени в настроението, енергията, мисленето и поведението на засегнатите. Юношите с биполярно разстройство имат периоди (епизоди) на мания и депресия, а понякога се наблюдават и смесени епизоди.

Основните прояви при биполярното разстройства са свързани с промяна в 3 основни сфери- настроение, мислене и двигателно поведение.

Маниен епизод: Манийният епизод включва период на прекомерно весело или твърде раздразнително настроение, заедно с повишена двигателна активност.
Други маниини симптоми са:
• Нереалистично висока себеоценка – децата и юношите се чувстват всесилни или супергерои
• Отчетливо повишена енергия
• Намалена нужда от сън без да се усеща умора
• Ускорено мислене и ускорена реч- говорят прекомерно, бързо и е трудно да бъдат прекъснати
• Лесна отвлекаемост- вниманието постоянно скача от един на друг обект
• Рисково поведение като например: употреба на алкохол и психоактивни вещества; непредпазливо шофиране; необмислени сексуални контакти

Депресивен епизод: Хората с биполярно разстройство може да имат периоди на депресия. Депресивният епизод включва потиснато, депресивно или раздразнително настроение.
Други депресивни симптоми са:
• Загуба на удоволствие от извършване на предишни любими дейности, загуба на интереси
• Снижена енергия или умора
• Значими и отчетливи промени в съня, например прекомерна сънливост, трудности при заспиване, ранно събуждане
• Лоша концентрация
• Усещане за скука
• Изразени промени в хранителните навици като намален апетит, недостатъчно наддаване на тегло, прекомерно хранене
• Чести телесни оплаквания като главоболие или стомашна болка
• Мисли за смъртта или мисли за самоубийство

При децата депресивното настроение често е свързано с раздразнителност. Симптоматиката в детството може да бъде нехарактерна като по-често се свързва с неприятни телесни оплаквания и повишена тревожност.

Някои от посочените признаци и симптоми се наблюдават и при други психични разстройства, например злоупотреба с психоактивни вещества, шизофрения, хиперкинетично разстройство и други.
Биполярното афективно разстройство може да засегне както децата, така и юношите. Ако единият или двамата родители са с биполярно афективно разстройство, рискът децата им да имат същото разстройство е по-висок.

Биполярното афективно разстройство е свързано с генетични фактори като се отчитат промени в невротрансмитерните системи.

Допълнителни фактори за отключване и поддържане на разстройството са с психо-социален характер.

Поставянето на диагноза биполярно афективно разстройство при деца и юноши е сложно и изисква внимателно наблюдение на поведението. Извършването на задълбочена оценка от детски психиатър е първа стъпка преди започване на медикаментозна терапия. Биполярното разстройство може да бъде успешно лекувано. Терапията обикновено се състои от включване на стабилизатор на настроението(валпроат, карбамазепин, литий), атипични антипсихотици, обучение на пациента и семейството за заболяването. Медикаментите намаляват броя и тежестта на манийните и депресивните епизоди и предпазват от нови такива.